Отправлено: 06.12.07 12:06. Заголовок: Сердечные гликозиды - новый взгляд на способы применения

Сердечные гликозиды - новый взгляд на способы применения

Комолов А.Г. ветеринарная клиника «Белый Клык»

Сама идея инотропной стимуляции в последние годы претерпела много изменений. Поскольку раньше в арсенале врача не было такого количества эффективных средств для борьбы с ХСН, как ИАПФ, В-блокаторы и др., то усиление сократимости миокарда было основным методом компенсации больного. Крылатой стала рекомендация Б.Е. Вотчала в 1965 году для лечения сердечными гликозидами людей с ХСН: «Нельзя сказать, что больной с ХСН лечен достаточно энергично, если не сделана попытка достижения полной терапевтической дозы дигиталиса… Если мы хотим получить эффект у 90% больных, то приходится идти на риск развития у половины из них интоксикации.»

Основные принципы гликозидной терапии в ветеринарии были сформулированы приблизительно в это же время и за полвека не подвергались пересмотру и критике.
При выраженной инотропной стимуляции уменьшаются симптомы ХСН, однако, значительно повышается потребность и без того истощенного миокарда в кислороде, что приводит к прогрессированию необратимых процессов структурно-функциональных изменений в миокарде и стимуляции эктопической активности, что сопровождается повышенной аритмогенностью.

На сегодняшний день, подходы к гликозидной терапии в гуманной медицине значительно изменились. Во-первых, достоверно известна корреляция между дозой дигоксина и количеством развития желудочковых нарушений ритма, т.е. увеличением риска внезапной смерти.
Во-вторых, использование малых доз дигоксина, наряду с повышением безопасности, приводит к увеличению сердечного выброса, но не за счет прямой инотропной стимуляции, а за счет отрицательного хронотропного и нейромодуляторного эффектов. Механизм последнего был выяснен в экспериментальных работах в институте им.Мясникова в 80-х годах.

С точки зрения рациональной терапии больных с сердечной недостаточностью у людей рекомендуемые дозы не более 0,25 мг на взрослого человека, что по меньшей мере в 2 раза меньше ранее рекомендуемых. Еще один спорный момент- есть ли необходимость быстрой и умеренно быстрой ддигитализации. Во-первых, для быстрого устранения симптомов декомпенсации гораздо эффективнее и, главное, безопаснее использовать диуретики. Во-вторых, тактика умеренно быстрой дигитализации, рекомендуемая в ветеринарной литературе (2-3 дня 22 мг/кв.м х2, далее 11 мг/кв.м х 2) незначительно позволяет выиграть время, однако, при этом повышается риск проявлений гликозидной интоксикации.

Две схемы умеренно быстрого и медленного насыщения дигоксином собаки весом в 40 кг.
В этом случае насыщающая доза составляет 22 мг/кв.м х2, поддерживающая 11 мг/кв.м х2-0,5 мг и 0,25 мг в сутки соответственно. Средняя скорость выведения дигоксина составляет 33% от исходной дозы.

Расчет первый с насыщением 0,25:
1. день 0,5мг-0,17мг (33%)=0,33мг
2. день 0,33+0,5=0,88-0,29=0,59
3. день 0,59+0,25=0,84-0,28=0,56
4. день 0,56+0,25=0,81 -0,27=0,54
5. день 0,54+0,25=0,79-0,26=0,53
6. день 0,53+0,25=0,78-0,26=0,52
7. день 0,52+0,25=0,77-0,25 – скорость выведения соответствует поддерживающей дозе

Расчет второй:
1. день 0,25=0,25-0,08=0,17
2. день 0,17+0,25=0,42-0,14=0,28
3. день 0,28+0,25=0,53-0,17=0,36
4. день 0,36+0,25=0,61-0,20=0,41
5. день 0,41+0,25=0,66-0,22=0,44
6. день 0,44+0,25=0,69-0,23=0,46
7. день 0,46+0,25=0,71-0,23=0,48
8. день 0,48+0,25=0,73-0,24=0,49
9. день 0,49+0,25=0,74-0,24=0,5
10. день 0,5+0,25=0,75-0,25=0,5 - скорость выведения соответствует поддерживающей дозе

Следует отметить, что в первом случае целевая концентрация достигнута на 7-ой день терапии, а во втором – на 10-ый. При этом в первом случае концентрация дигоксина до достижения целевой – выше терапевтической, что неоправданно увеличивает риск гликозидной интоксикации.

Показания к применению дигоксина:
# Мерцательная аритмия, поскольку наиболее выражен отрицательный хронотропный эффект, что приводит к увеличению доставки кислорода с одной стороны и уменьшению потребности с другой;

# Значительно сниженная сократительная способность миокарда;

# Использование малых доз при синусовом ритме, при которых в меньшей степени проявляется положительный инотропный эффект, а в большей степени нейромодуляторный.